در بیمه حوادث گروهی، برخلاف بیمه حوادث شخصی، بیمهنامه برای گروهی از بیمهشدگان که دارای ویژگیهای مشترکی هستند بهصورت گروهی صادر میگردد؛ مثلاً بیمهنامه حوادث برای کارکنان یک سازمان یا بیمهنامه حوادث برای دانشجویان.
در بیمه حوادث گروهی، بیمهگر متعهد میگردد در صورت دریافت حقبیمه، غرامت فوت و صدمات بدنی ناشی از وقوع حوادثِ مشمول بیمهنامه را تأمین کند.
انواع بیمه حوادث گروهی
- بیمه حوادث کارکنان دولت: در این نوع بیمه، کارکنان دولت در مقابل حوادث ۲۴ساعته (شغلی و غیرشغلی) برای مدت یک سال بیمه میشوند.
- بیمه حوادث دانشآموزی: در این نوع قرارداد، دانشآموزان بر پایه توافقنامه منعقدشده بین شرکت بیمه و سازمان آموزشوپرورش تحت پوشش بیمه حوادث قرار میگیرند.
- بیمه حوادث دانشجویی: در این نوع قرارداد، دانشجویان بر پایه توافقنامه منعقدشده بین شرکت بیمه و وزارت علوم، تحقیقات و فناوری یا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تحت پوشش بیمه حوادث قرار میگیرند.
- بیمه حوادث مهدهای کودک: در این نوع قرارداد، کودکان مهدکودکها بر پایه توافقنامه منعقدشده بین شرکت بیمه و سازمان آموزشوپرورش یا سازمان بهزیستی تحت پوشش بیمه حوادث قرار میگیرند.
- بیمه حوادث خانواده: در این بیمه، سرپرست خانواده با پرداخت حقبیمه، تمامی اعضای خانواده را در مقابل حوادث در تمام ساعات شبانهروز، در داخل و خارج از کشور بیمه میکند.
شرایط بیمهنامه گروهی
- کارکنان تا سن ۷۵ سالگی بیمه میشوند.
- سرمایه هزینه پزشکی معادل ۱۰ درصد سرمایه فوت منظور میشود.
- سرمایه بیمه میتواند بهصورت مبلغی ثابت یا ضریبی از حقوق ماهانه بیمهشده تعیین گردد.
- حداقل تعداد بیمهشده در بیمهنامه حوادث گروهی ۱۰ نفر است.
تعهدات و خسارات تحت پوشش
خطرات تحت پوشش در بیمههای حوادث:
- فوت: اگر حادثه منجر به فوت بیمهشده شود، سرمایه بیمه به ذینفع پرداخت میشود.
- نقص عضو و ازکارافتادگی: عبارت است از قطع، تغییر شکل یا از دست دادن توانایی انجام کارِ عضوی از اعضای بدن که در اثر حادثه ایجاد شده باشد. اگر ازکارافتادگی کامل و دائم باشد، کل سرمایه و در صورتی که جزئی باشد، درصدی از سرمایه بیمه (به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر و بر اساس جداول نقص عضو) در وجه بیمهشده پرداخت میشود.
- هزینه پزشکی: هزینههای پزشکی ناشی از حادثه تا مقدار تعیینشده در بیمهنامه جبران میشود.
- غرامت روزانه عمومی/بیمارستانی: غرامت روزانه و عمومی از پوششهای اضافی است که در صورت درخواست بیمهگذار و پرداخت حقبیمه مربوطه، اگر بیمهشده به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر به استراحت در منزل یا بستری در بیمارستان نیاز داشته باشد، غرامت مربوطه پرداخت میشود.
خطرات و موارد زیر بهتنهایی بیمه نمیشوند:
- ازکارافتادگی موقت
- هزینه درمان ناشی از حادثه
- غرامت بیمارستانی و غرامت روزانه
فرایند دریافت خسارت
برای پرداخت غرامت از محل بیمهنامههای حوادث، باید تقاضا یا اعلام خسارتِ بیمهگذار یا بیمهشده یا زیاندیدگان، با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و همچنین شرح کامل حادثه به بیمهگر اعلام گردد.
مدارک لازم برای تأییدیه قرارداد به شرح زیر است:
- مدت اعتبار بیمهنامه با قید تاریخ شروع و انقضای پوشش بیمهشده (میبایست تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمهای باشد).
- نام شخص حادثهدیده در لیست اسامی بیمهشدگان قرارداد باشد (در صورت امکان، با درج مشخصات شناسنامهای).
- حقبیمه حتماً پیش از حادثه پرداخت شده باشد.
- تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و مقدار تعهد درج گردد.
مدارک اعلام خسارت
الف ـ در صورت وقوع فوت
- ۱- گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تنظیم شده باشد (در صورتی که فوت ناشی از حادثه باشد).
- ۲- گواهی پزشک معالج و/یا پزشک قانونی مبتنی بر تعیین دلیل فوت.
- ۳- کپی برابر با اصل خلاصه رونوشت وفات یا جواز دفن.
- ۴- کپی برابر با اصل شناسنامه باطلشده متوفی (تمامی صفحات).
- ۵- مدارکی دال بر عضویت بیمهشده در گروه بیمهشدگان بر پایه تعریف بیمهشدگان در ماده دوم (بر حسب مورد: تصویر برابر اصل حکم کارگزینی و فیش حقوقی متوفی در زمان شروع پوشش بیمهای و زمان وقوع غرامت، تصویر برابر اصل قرارداد کاری فیمابین بیمهشده و بیمهگذار، لیست کسورات بازنشستگی در زمان شروع پوشش بیمهای و زمان وقوع غرامت).
- ۶- کپی صفحه اول (مشخصات) دفترچه تأمین اجتماعی.
- ۷- اصل برگ تعیین ذینفع با امضای بیمهشده متوفی و مهر و امضای بیمهگذار.
- ۸- برگ انحصار وراثت (در صورت عدم تعیین ذینفع) (نامحدود).
- ۹- کپی شناسنامه ذینفعها و استفادهکنندگان.
- ۱۰- کپی برابر با اصل گواهینامه رانندگی بیمهشده، در صورتی که فوت ناشی از حادثه رانندگی باشد و بیمهشده رانندگی وسیله نقلیه را به عهده داشته است.
ب ـ در صورت وقوع نقص عضو یا ازکارافتادگی کلی و جزئیِ دائم ناشی از حادثه
- ۱- گزارش مشروح حادثه که توسط مراجع ذیصلاح تنظیم شده باشد.
- ۲- گواهی اولین مرجع درمانی که بیمهشده بلافاصله بعد از وقوع حادثه به آن مراجعه نموده باشد.
- ۳- گواهی پزشک معالج مبتنی بر پایان معالجات و تأیید نقص عضو، به انضمام سوابق پزشکی و کلیه رادیوگرافیهای بهعملآمده.
- ۴- کپی برابر با اصل گواهینامه رانندگی بیمهشده، در صورتی که نقص عضو کلی یا جزئی ناشی از حادثه رانندگی باشد و بیمهشده رانندگی وسیله نقلیه را به عهده داشته است.
- ۵- کپی برابر با اصل شناسنامه.
- ۶- مدارکی دال بر عضویت بیمهشده در گروه بیمهشدگان بر پایه تعریف بیمهشدگان در ماده دوم (بر حسب مورد: تصویر برابر اصل حکم کارگزینی و فیش حقوقی در زمان شروع پوشش بیمهای و زمان وقوع غرامت، تصویر برابر اصل قرارداد کاری فیمابین بیمهشده و بیمهگذار، لیست کسورات بازنشستگی در زمان شروع پوشش بیمهای و زمان وقوع غرامت).
* اگر بیمهشده در حین رانندگی در حادثه مؤثر در بروز فوت یا نقص عضو باشد، ارائه گواهینامه متناسب با وسیله نقلیه مورد نظر الزامی است.
تبصره ۱ – بیمهگذار متعهد است در صورت وقوع هر یک از خطرهای مشمول بیمه عمر زمانی یا حوادث منجر به فوت، نقص عضو و ازکارافتادگی دائمِ کامل هر یک از بیمهشدگان، حقبیمه مرتبط با سال بیمهای او را بهطور کامل پرداخت کند.
بدیهی است هرگونه مدارک مورد لزوم برای تأیید و پرداخت غرامت مورد تعهد، حسب مورد بهصورت کتبی به اطلاع بیمهگذار خواهد رسید.
تبصره ۲ – اگر بیمهگذار امکان پرداخت حقبیمه موضوع تبصره فوق را نداشته باشد، بیمهگر مجاز است مبلغ مذکور را با توافق بیمهگذار از محل سرمایه (غرامت) قابل پرداخت کسر کند.
